별첨1		관련 서식

[별첨 서식 제1호]
생활지원비 신청서
※ 색상이 어두운 칸에는 신청인이 적지 않고 [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	30일
신 청 인	성명	주민등록번호
주소	전화번호
입원ㆍ격리대상자	성명	주민등록번호
주소	전화번호
세부사항	입원ㆍ격리 시작일	입원ㆍ격리 종료일
총 입원ㆍ격리기간 ( )일 ※ 입원기간과 재택치료격리기간이 혼재된 경우, 각각 기재
대상 감염병명
입원ㆍ격리 종류 [ ] 의료기관 입원ㆍ격리 [ ] 재택치료 [ ] 자가 격리 ※ 입원기간과 재택치료격리기간이 혼재된 경우, 모두 체크
의료기관 입원ㆍ격리인 경우	의료기관명	전화번호
의료기관 주소
격리사유: [ ] 해외입국, [ ] 국내에서 확진․접촉 ※ 해외입국인 경우 입국시기: [ ] 2020.3.31.이전, [ ] 2020.4.1.이후 국내접촉인 경우 보건소로부터 입원격리 통지서 받았는지 여부: [ ] 받음, [ ] 받지 않음 해당가구의 격리자 모두 방역수칙과 격리조치 충실 이행 여부: [ ] 이행, [ ] 이행하지 않은 격리자 있음 감염병예방법 제41조의2에 따른 유급휴가를 사용한 가구원이 있는지 여부: [ ] 있음, [ ] 없음 ※ 유급휴가 미사용 사유: [ ]연차사용, [ ]무급휴가, [ ]재택근무, [ ]그 외( ) 국가․지자체 등의 재정지원을 받고 있는 기관 등의 근로자가 가구내에 있는지 여부: [ ] 있음, [ ] 없음 (재택치료자) 코로나19 예방접종 여부: [ ] 미접종, [ ] 접종완료, [ ] 감염 후 완치, [ ] 예외적용
주민등록 상 가구원수 [ ] 명
입금계좌 (본인명의)	예금주		금융회사명
계좌번호
신청인 제출서류	1. 본인 또는 대리인임을 확인할 수 있는 서류(대리신청시 위임장 및 신청인, 대리인 신분증 지참) 2. 가구원 수를 확인할 수 있는 서류 3. 그 밖에 질병관리청장이 생활지원 비용지원을 위하여 특히 필요하다고 인정하는 서류	수수료 없음
유급휴가 미사용 확인서	확인 (∨체크)
본인은 생활지원비 신청과 관련하여 본인 및 가구원 중 1명이라도「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제41조의2에 따른 유급휴가를 사업주로부터 받지 않았음을 확인하였고 향후에도 유급휴가비용을 지급 받을 수 없음을 확인하였습니다.	[ ]
행정정보 공동이용 동의서	확인 (∨체크)
본인(가구원 포함)은 해당 업무 처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 아래와 같은 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. □ 건강보험자격득실확인서 □ 주민등록표 등·초본 * 담당공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.	[ ]
개인정보 수집 및 제3자 제공 동의서	확인 (∨체크)
본인(가구원 포함)은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제70조의4에 의한 생활지원비의 신청 적격 확인을 위하여 같은 법 시행령 제32조의3에 따라 개인정보(성명, 주민번호, 주소)의 수집·활용 및 제3자의 기관(사회보장정보원, 국민연금공단)에 제공하는 것에 동의합니다. * 코로나19 감염병예방법에 따른 업무 종료시 제공 받은 개인정보 폐기	[ ]
「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제70조의4 및 같은 법 시행령 제28조의5에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일장
	신청인(대리신청인) 성명:		(서명 또는 인)
시장 ㆍ 군수 ㆍ 구청장	귀하
210mm×297mm, 일반용지(60g/㎡, 재활용품)

[별첨 서식 제2호]

위   임   장

위  임  자

(입원․격리자)

성명

생년월일

주소

전화번호

위  임  명

입원․격리자 생활지원비 신청의 건

위임 받은 자

성명

생년월일

주소

전화번호

위임자와의 관계

상기 본인은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제70조의4에 따른 생활지원비 신청에 관한 권한과 의무를 수임자에게 위임합니다.

년     월      일

위임자 :	(인)
수임자 :	(인)

210mm×297mm, 일반용지(60g/㎡, 재활용품)

[별첨 서식 제6호]

유급휴가(공가 등) 미제공 확인서

(국가․지자체 등의 재정지원을 받고 있는 기관용)

사업주

성명

사업자등록번호

주소

전화번호

근로자

성명

생년월일

주소

전화번호

입원·격리기간

(본인 또는 가구원)

입원·격리시작일

입원·격리해제일

위 근로자에게 본인 또는 가구원의 입원․격리기간 동안 「감염병예방법」 제41조의2에 의한 유급휴가나 감염병과 관련된 유급휴가(공가 등)을 제공하지 않았음을 증명합니다.

년     월      일

기관(업체)명 :	(직인)

210mm×297mm, 일반용지(60g/㎡, 재활용품)

[별첨 서식 제7호]

유급휴가(공가 등) 미제공 확인서

(일반사업장용)

사업주

성명

사업자등록번호

주소

전화번호

근로자

성명

생년월일

주소

전화번호

입원·격리기간

(근로자)

입원·격리시작일

입원·격리해제일

위 근로자의 입원ㆍ격리기간 동안 「감염병예방법」 제41조의2에 의한 유급휴가를 제공하지 않았음을 증명합니다.

년     월      일

기관(업체)명 :	(직인)

210mm×297mm, 일반용지(60g/㎡, 재활용품)

[ 참조1. 돌봄 확인서(격리자 작성) ]

돌 봄 확 인 서

격리자

인적사항

성명

생년월일

주소

연락처

보호자

인적사항

성명

생년월일

격리자와의 관계

비동거 사유

주소

연락처

특이사항(담당자 기재)

※ 첨부 : 1) 보호자의 돌봄 제공 증빙자료

2-1) 돌봄서비스 이용자의 경우, 돌봄서비스 제공 내역서 또는 돌봄 이용 확인서*(참조2)

* 공적 서비스의 경우 시설장 확인 / 사설서비스의 경우 제공자 확인(급여명세서 등 첨부)

2-2) 돌봄서비스 미 이용자의 경우, 장기요양보험 등급 확인서 또는 장애인등록증(장애의 정도가 심한 장애인,종전 1∼3급)

격리자는 코로나19로 입원 또는 격리기간 중 보호자로부터 돌봄을 제공받았으며, 보호자는 보건소로부터 격리통지 시 안내받은 방역수칙을 준수하며 돌봄을 제공하였습니다.

보호자는 실질적 돌봄을 제공하며 이를 증명할 제출 서류는 모두 사실에 근거함을 확인하였습니다.

위의 내용이 사실과 다르거나, 생활지원 요건에 해당 되지 않음이 추후 확인된 경우에는 이미 지원한 금액에 대하여 환수 할 수 있습니다.

년   월   일

격리자	(서명)
보호자	(서명)

[ 참조2. 돌봄 이용 확인서(제공시설/제공자 확인) ]

돌봄 이용 확인서

이용자

인적사항

성명

생년월일

주소

서비스 제공 관련 사항

기관

이용 시

기관명

기관장 명

기관 주소

기관

전화번호

개인

서비스

이용 시

제공자 이름

제공자 연락처

제공자 주소

서비스

이용 시작일

이용 서비스 종류

서비스

중단 기간

OO.OO.OO ∼OO.OO.OO

(중단 사유)

특이사항 (필요시 기재)

※ 첨부 : 개인 서비스 이용자의 경우, 급여지급내역(계좌사본) 등 제출

상기와 같이 이용자는 본 기관(제공자)이 제공하는 돌봄서비스 이용하고 있음을 확인합니다.

년   월   일

(기관 이용시)	기관명
	기관장	(인)
(개인서비스 이용시)	제공자	(인)

[ 참조3. 돌봄서비스 현황(예시) ]

* 돌봄서비스의 단순 예시이며, 해당 서비스 외에도 돌봄서비스로 인정되는 경우 지원 가능

서비스명			주관
노인맞춤돌봄서비스 -노인돌봄서비스, 노인돌봄종합서비스, 단기가사서비스, 독거노인 사회관계활성화, 초기독거노인 자립지원, 지역사회자원연계서비스 통합			보건복지부
방문건강관리 서비스			보건복지부
노인장기요양 서비스	재가급여(방문요양서비스, 주‧야간보호서비스, 단기보호서비스, 방문목욕서비스, 재가노인지원서비스, 방문간호서비스)		보건복지부
	시설급여(노인복지시설)		보건복지부
장애인활동지원			보건복지부
지역사회자율형 사회서비스투자사업 중 돌봄서비스(지자체장이 인정하는 경우)			보건복지부
가사‧간병 방문 지원사업			보건복지부
청소년 발달장애학생 방과후활동서비스			보건복지부
발달장애인 주간활동서비스			보건복지부
지역사회통합돌봄(커뮤니티케어) 서비스			보건복지부
치매안심센터 이용자			보건복지부
아이돌봄서비스			여성가족부
온종일돌봄(다함께돌봄센터, 지역아동센터)			보건복지부
(장애인) 지역사회복지사업		장애인주간보호시설 이용자	지자체, 민간
		장애인복지관 이용자	지자체, 민간
		장애인 재가복지 봉사센터 이용자	지자체, 민간
		여성장애인가사도우미 파견	지자체, 민간
		장애인 생활이동 지원센터 이용자	지자체, 민간
어촌가사도우미지원			수협
보훈재가복지서비스			보훈처
취약농가 인력지원(영농도우미, 행복나눔이(가사도우미) 지원)			농림축산식품부

참고1		관련 법령

감염병예방법 제70조의4(감염병환자등에 대한 생활지원)

① 질병관리청장, 시·도지사 및 시장·군수·구청장은 이 법에 따라 입원 또는 격리된 사람에 대하여 예산의 범위에서 치료비, 생활지원 및 그 밖의 재정적 지원을 할 수 있다.

② 시·도지사 및 시장·군수·구청장은 제1항에 따른 사람 및 제70조의3제1항에 따른 의료인이 입원 또는 격리조치, 감염병의 발생 감시, 예방·관리 및 역학조사업무에 조력 등으로 자녀에 대한 돌봄 공백이 발생한 경우 「아이돌봄 지원법」에 따른 아이돌봄서비스를 제공하는 등 필요한 조치를 하여야 한다.

③ 제1항 및 제2항에 따른 지원·제공을 위하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

감염병예방법 시행령 제28조의5(감염병환자등에 대한 생활지원 등)

질병관리청장, 시·도지사 또는 시장·군수·구청장은 법 제70조의4제1항에 따라 다음 각 호의 지원을 할 수 있다. 다만, 법 제41조의2제1항에 따라 유급휴가를 받은 경우에는 제2호에 따른 지원을 하지 아니한다.

1. 치료비 및 입원비: 본인이 부담하는 치료비 및 입원비. 다만, 「국민건강보험법」에 따른 요양급여의 대상에서 제외되는 비용 등 보건복지부장관이 정하는 비용은 제외한다.

2. 생활지원비 : 질병관리청장이 기획재정부장관과 협의하여 고시하는 금액

감염병예방법 제41조의2(사업주의 협조의무)

① 사업주는 근로자가 이 법에 따라 입원 또는 격리되는 경우 「근로기준법」 제60조 외에 그 입원 또는 격리기간 동안 유급휴가를 줄 수 있다. 이 경우 사업주가 국가로부터 유급휴가를 위한 비용을 지원 받을 때에는 유급휴가를 주어야 한다.

② 사업주는 제1항에 따른 유급휴가를 이유로 해고나 그 밖의 불리한 처우를 하여서는 아니 되며, 유급휴가 기간에는 그 근로자를 해고하지 못한다. 다만, 사업을 계속할 수 없는 경우에는 그러하지 아니하다.

③ 국가는 제1항에 따른 유급휴가를 위한 비용을 지원할 수 있다.

④ 제3항에 따른 비용의 지원 범위 및 신청·지원 절차 등 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

근로기준법 제60조(연차 유급휴가)

① 사용자는 1년간 80퍼센트 이상 출근한 근로자에게 15일의 유급휴가를 주어야 한다.

② 사용자는 계속하여 근로한 기간이 1년 미만인 근로자 또는 1년간 80퍼센트 미만 출근한 근로자에게 1개월 개근 시 1일의 유급휴가를 주어야 한다.

③ 삭제

④ 사용자는 3년 이상 계속하여 근로한 근로자에게는 제1항에 따른 휴가에 최초 1년을 초과하는 계속 근로 연수 매 2년에 대하여 1일을 가산한 유급휴가를 주어야 한다. 이 경우 가산휴가를 포함한 총 휴가 일수는 25일을 한도로 한다.

⑤ 사용자는 제1항부터 제4항까지의 규정에 따른 휴가를 근로자가 청구한 시기에 주어야 하고, 그 기간에 대하여는 취업규칙 등에서 정하는 통상임금 또는 평균임금을 지급하여야 한다. 다만, 근로자가 청구한 시기에 휴가를 주는 것이 사업 운영에 막대한 지장이 있는 경우에는 그 시기를 변경할 수 있다.

⑥ 제1항 및 제2항을 적용하는 경우 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 기간은 출근한 것으로 본다.

1. 근로자가 업무상의 부상 또는 질병으로 휴업한 기간

2. 임신 중의 여성이 제74조제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 휴가로 휴업한 기간

3. 「남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률」 제19조제1항에 따른 육아휴직으로 휴업한 기간

⑦ 제1항부터 제4항까지의 규정에 따른 휴가는 1년간 행사하지 아니하면 소멸된다. 다만, 사용자의 귀책사유로 사용하지 못한 경우에는 그러하지 아니하다.

참고2		입원･격리자 생활지원 안내문

코로나바이러스감염증-19 입원‧격리자 생활지원 안내

코로나바이러스감염증-19 발생과 관련하여 입원 또는 격리된 분들은 사업주로부터 유급휴가를 받거나, 지자체로부터 생활지원비를 받을 수 있습니다.

이에 따라  입원‧격리 근로자에게 유급휴가를 부여한 사업주는 유급휴가비용을, 그 밖의 입원‧격리자는 생활지원비를 신청하시기 바랍니다.(중복지원 불가)

(시행기간 : 2020.2.17.~별도 공지시 까지)

유급휴가비용 신청 안내

□ 신청자격 : 코로나19로 입원‧격리 통지를 받은 직원에게 유급휴가를 제공한 사업주

- 코로나바이러스감염증-19 확진자 또는 환자와의 접촉 등으로 보건소가 격리 또는 입원치료를 통지한 사람*에게 감염병예방법에 의한 유급휴가(근로기준법상 유급휴가(연월차) 제외)를 제공한 사업주

* 보건소에서 발급한 격리(입원치료)통지서를 받고 격리(입원)한 자로서 감염병예방법에 따른 방역수칙, 격리조치를 충실히 이행한 사람

** 방역수칙 위반으로 처분절차 진행 중인 사람은 처분여부 결정 후 유급휴가비용 신청 가능

□ 지원제외 대상

□ 국가․지자체 등의 재정지원을 받는 기관 등의 사업주

□ 다음에 해당하는 격리자에게 유급휴가를 제공한 사업주

- 감염병예방법에 따른 방역수칙 또는 격리조치를 위반한 근로자

- (중복지원 제외) 감염병예방법에 따른 생활지원비를 받은 가구의 근로자

- 2020년 4월 1일 0시 이후(입국검역 강화 조치) 모든 해외입국 격리자

□ 지원금액 : 격리기간 동안 개인별 임금 일급 기준(단, 1일 최대 13만원 한도)

□ 신청기관 : 국민연금공단 각 지사

□ 신청기간 : 격리해제일(퇴원일) 이후 ~ 별도 공지시까지

□ 신청서류 : ① 유급휴가 지원 신청서 ② 입원치료통지서 또는 격리통지서 ③ 유급휴가 부여 및 사용 확인서 ④ 재직증명서 ⑤ 갑종 근로소득에 대한 소득세 원천징수증명서 ⑥ 사업자등록증 ⑦ 통장사본 등

※ 기타 문의는 질병관리청 1339콜센터 또는 국민연금공단 지사로 연락바랍니다.

생활지원비 신청 안내

□ 신청자격 : 코로나-19로 입원‧격리 통지를 받은 사람

- 코로나바이러스감염증-19 확진 환자와 환자와의 접촉 등으로 보건소의 격리‧입원치료 통지와 격리해제 통지를 받은 사람*(가구단위 지원)

* 보건소에서 발부한 격리(입원치료)통지서를 받고 격리(입원)한 자로서 감염병예방법에 따른 방역수칙, 격리조치를 충실히 이행한 사람

** 방역수칙 위반으로 처분절차 진행 중인 사람은 처분 여부 결정 후 생활지원비 신청 가능

□ 지원제외 대상

□ 격리자 본인 또는 가구원이 국가․지자체 등의 재정지원을 받는 기관의 종사자인 경우(코로나19 입원․격리자 생활지원비 지원사업 안내 참고)

- 다만, 비정규직 등이 기관의 사정에 의해 유급휴가를 제공받지 못함을 입증한 경우 예외적으로 생활지원비 지원 가능

□ 감염병예방법에 따른 방역수칙 또는 격리조치를 위반한 자

□ (중복지원 제외) 근로자 가구원 중 1명이라도 감염병예방법에 따른 유급휴가를 받은 경우

□ 2020년 4월 1일 0시 이후(입국검역 강화 조치) 모든 해외입국 격리자

□ 지원금액 : 격리시작 당시 격리자의 주민등록표*상 가구원수를 기준으로 지급

* 격리자의 법률상 배우자 및 30세 미만 미혼 자녀(격리자에 의해 생계가 유지되는 자녀)는 주민등록표상 분리되어 있어도 가구원 수에 포함

* 격리자 외 가구원이 임금근로자*인 경우 해당 가구원을 가구원수에서 제외

- 단, 코로나19 백신 접종한 재택치료 환자는 재택치료기간에 대해 가구원수에 따라 추가 지원(재택치료기간이 10일을 초과할 경우 10일분 지급)

< 생활지원비 기준 >

(단위 : 원/월)
가구 구성원수	1인	2인	3인	4인	5인	6인
2020년	454,900	774,700	1,002,400	1,230,000	1,457,500	-
2021년	474,600	802,000	1,035,000	1,266,900	1,496,700	1,722,100
※ 가구 구성원수가 7인 이상인 경우 1인 증가시마다 225,400원씩 추가 지급
※ 입원 또는 격리기간이 14일 이하인 경우 일할 계산.(14일 초과자는 월액 지급)

< 재택치료 환자 추가 생활지원비 기준 >

(단위 : 원/10일 기준 상한액)
가구 구성원수	1인	2인	3인	4인	5인	6인
추가 지원금	220,000	300,000	390,000	460,000	480,000	480,000
※ 재택치료 중 전원(병원, 생활치료센터 등)한 경우 재택치료기간만 일할계산 지원

□ 신청기관 : 관할 읍·면·동

□ 신청기간 : 격리해제일(퇴원일) 이후 ~ 별도 공지시까지

□ 신청서류 : ① 생활지원비 신청서 ② 신청인 명의 통장 등

* 본인 확인을 위한 신분증 등 지참(대리신청 시 신청인과 대리인의 신분증 지참)

※ 기타 문의는 질병관리청 1339콜센터 또는 시군구청(☎        )으로 연락바랍니다.

참고3		입원･격리 통지서

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2020. 12. 30.>

[  ] 입원ㆍ[  ] 격리 통지서

성     명

생년월일

입원ㆍ격리

사유

입원ㆍ격리

내용

입원일ㆍ격리시행일

입원기간ㆍ격리기간

입원ㆍ격리

장소

[  ] 병원ㆍ의원(             )  [  ] 자택      [  ] 시설(             )

주소

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제43조 및 제43조의2에 따라 입원 또는 격리됨을 통지합니다.

※ ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행령｣ 제23조 및 별표 2에 따른 치료 및 격리의 방법 및 절차 등을 준수해야 하고, 이를 위반할 경우에는 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제79조의3에 따라 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 처벌을 받을 수 있습니다.

년          월          일

질병관리청장, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

참고4		방역패스 예외 적용자 및 확인 방법

<코로나19 예방접종 접종증명·음성확인제 지침(’21.12.3.)>

□ 만 18세 이하 청소년 : ‘03.1.1. 이후 출생자(‘21.11.1. 기준))

○ (증명서) 생년월일이 포함된 신분·연령(‘03.1.1. 이후 출생자)을 확인할 수 있는 증빙자료*로 확인

* 주민등록증, 유효기간 내 주민등록증 발급 확인서 신분증, 청소년증, 유효기간 내 청소년증(청소년증 발급확인서), 여권, 학교생활기록부 개인 신상 페이지(학교장 확인 필요), 학생증, 재학증명서, 재학 중인 학교에서 발급하는 신분증명서

** 영·유아, 어린이 등 육안으로도 명확히 18세 이하임을 확인할 수 있는 경우 신분증 확인 불필요

□ 코로나19 백신 임상시험 참여자

○ (확인방법) 종이 증명서

○ (발급주체) 전국 보건소

○ (발급절차) 대상자가 신분증과 임상시험참여 증명서* 지참 후 보건소 방문, 담당자는 본인 확인 후 ’접종증명·음성확인 예외 확인서‘ 발급

☞ <서식 5: 임상시험참여증명서>

▸(발급주체) 국가임상시험지원재단

▸(발급절차) 코로나19임상시험포털(https://covid19.koreaclinicaltrials.org)을 통해 임상시험 참여증명서 온라인 발급

○ (유효기간) 별도 기한 없음

□ 접종 후 중대한 이상반응자

○ 코로나 19 예방접종 1차 접종 후 중대한 이상반응*으로 인한 예방접종 금기‧연기 대상자

* 아나필락시스 반응, 혈소판감소성혈전증, 모세혈관누출증, 심근염‧심낭염 등으로 관할 보건소·지자체를 통해 2차 접종 금기·연기 대상자로 통보받은 자

○ 종이 증명서

- (발급주체) 관할 보건소

- (발급절차) 코로나19 예방접종시스템에서 대상자 확인 후 발급

· 중대한 이상반응 대상자의 경우 개별적으로 관할 지자체에서 통지(공문, 문자, 유선 등) 받은 대상자에 한 함

○ 전자증명서

- (발급주체) 질병관리청(COOV앱, COOV앱 연동 전자출입명부 플랫폼*)

* 전자출입명부 플랫폼: 네이버, 카카오, 토스, PASS앱(SKT, KT, LG)

- (발급절차) COOV앱(또는 전자출입명부 플랫폼)을 통해 본인인증 후 전자 증명서 발급

* 예방접종시스템에서 자동 연동

□ 기타 건강상의 이유 해당자

○ 면역결핍자 또는 항암제‧면역억제제 투여로 인해 백신접종 연기가 필요한 자

○ (확인방법) 종이 증명서

○ (발급주체) 전국 보건소

○ (발급절차) ①보건소 방문 발급 또는 ②온라인을 통한 본인 직접 발급

- (방문) 대상자가 신분증·진단서 지참 후 보건소 방문한 경우, 담당자는 진단서·소견서 상 면역결핍자 또는 항암제‧면역억제제 투여로 인해 백신접종 연기가 필요하다고 명시된 경우에 한하여 발급

▶ 종교적 사유 등 개인 신념에 따른 접종 거부자, 경미한 부작용(발열, 통증 등) 및 불안감에 따른 접종 거부자는 불인정

▶ 면역글로불린 투여, 고열 등의 일시적인 사유나 계란 알레르기, 아토피 등은 불인정

- 담당자는 진단서 또는 소견서 상 ①진단명과 해당 질환으로 인한 ②백신접종 연기에 모두 해당하는지만 확인* 후 발급

* 진단서·소견서 진위 여부나 형식 등의 검증 및 확인 불필요

<발급 절차 흐름도>

발급요청	⇨	대상자 확인 및 예외 대상자 등록	⇨	예외 확인서 발급
의료기관에서 발급받은 의사 진단서 또는 의사 소견서, 개인 신분증을 지참하여 보건소 방문		진단서 내용(진단명 및 사유)을 확인하고, 본인 확인 *예방접종관리시스템에 예외 대상자로 등록(구현 예정)		보건소에서 서면으로 발급 또는 COOV앱*에서 예외 확인서 발급
민원인		보건소(담당자)		민원인

* COOV 등 온라인 발급은 12월말 이후 가능

- (온라인) 추후 전용 누리집* 통해 본인인증 후 종이 ‘접종증명·음성확인 예외증명서’ 출력·발급 또는 COOV앱을 통해 전자증명서도 발급 가능

* 12월 이후 증명서 출력이 가능한 질병관리청 별도 누리집 구축 예정

○ (유효기간) 별도 기한 없음

□ 예방접종 금기자

○ 「코로나19 예방접종 실시기준(’21.11.29)」에 따른 “코로나19 백신의 구성물질에 아나필락시스 등 중증 알레르기 반응 발생 이력이 있는 경우”에 해당하는 경우

○ 진단서 상 ‘백신 구성물질에 중증알레르기 반응 발생 이력’이 있어 ‘접종금기’가 필요하다고 명시된 경우에 한하여 발급

* 소견서는 인정하지 않음

▶ (화이자, 모더나) polyethylene glycol(PEG) 또는 관련 성분(molecules)에 중증 알레르기 반응 발생 이력이 있는 경우 접종 금기대상에 포함, 트리스(히드록시메틸) 아미노메탄 성분에 중증 알레르기 반응 발생 이력이 있는 경우 모더나 접종 금기대상에 포함

▶ (아스트라제네카, 얀센) polysorbate에 중증 알레르기 반응 발생 이력이 있는 경우 접종 금기대상에 포함