			의 뢰 서
의 뢰 항 목
□ 심리상담 □ 놀이치료 □ 뉴로피드백 훈련 □ 집단프로그램 □ 심리평가
기 본 정 보
이 름					생년월일			연 령	만 세			성 별	□남 □여
학 년	학교 학년 □재학 □졸업 □기타							진단명
주 소								연락처
보 호 자	[이름] [연령]							관 계				동거여부
가족형태	□부모 □편부/편모 □조부/조모 □기타( )
소득수준	□건강보험			□차상위본인부담경감대상자				□의료급여1종			□의료급여2종
특이사항	(예) 독거 등
동의여부	[의뢰] □동의 □미동의 □해당없음 [자료제공] □동의 □미동의 □해당없음
의뢰 사유	∙ ∙ ∙
현재 개입현황	(예) ∙ 심리상담서비스 : 개인상담, 부모코칭 ∙
의뢰인 소견	∙ ∙ ∙ (과거력, 발달력, 병력 등 구체적인 세부사항은 필요 시 별첨문서로)
의뢰기관 정보	기 관 명							연 락 처
	주 소							팩 스
	담 당 자							이 메 일
귀 기관으로 위와 같이 대상자를 의뢰합니다. 20 년 월 일

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