후원 신청서

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*성     명

*연 락 처

*후원 종류

□지정 후원        □비지정 후원    □물품 후원

*후원 금액

□일시후원(          원)

□월 10,000원      □월 20,000원     □월 30,000원

□월 40,000원     □월 50,000원     □기타 (         원)

*후원 방법

□자동이체       □CMS       □온라인입금      □직접입금

후원 동기

□자원봉사       □방문        □행사참석        □인터넷

□기관홍보지     □직원권유    □기타(                  )

CMS 자동이체

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*계좌 번호

예금주:

계좌번호:                                 (       은행)

*생년월일

(사업자 번호)

(기부금 영수증 발급을 원하시면 주민등록번호 또는 사업자 번호 기재)

주    소

(기부금 영수증 발급 및 소식지 발송을 원하시면 기재)

*출 금 일

□15일               □25일

(공휴일인 경우 하루전 출금됩니다)

1. 개인정보 수집에 관한 동의

후원신청 가입서비스 제공을 위한 개인정보 수집·이용을 위하여 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

가. 개인정보의 수집․이용 목적: 후원자 관리 및 기부금 영수증 발급

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- 후원가입 필수정보: 성명, 연락처(전화번호 또는 휴대전화번호), 후원종류, 후원금액, 후원방법

- CMS 신청 필수정보: 계좌번호, 생년월일, 출금일

- 후원가입 선택 정보:　후원동기, 주소

- 기부금 영수증 발급 필수정보: 주민등록번호, 주소

다. 개인정보의 보유·이용 기간 : 후원 신청일로부터 후원 철회 시까지(단, 요청시 즉시 파기)

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(단, 후원신청을 위한 최소한의 정보인 필수정보는 미 입력시 후원신청 불가)

□ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

정보

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□ 고유식별정보(주민등록번호)를 수집․이용하는데 동의하십니까?

정보	동의함	□	동의하지 않음	□

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동의함

SMS(문자)

전화

이메일

DM

동의하지 않음

□

□

□

□

□

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

가. 개인정보 수집⁃이용 목적, 항목, 기간

개인정보를 제공받는자	제공목적	제공정보항목	보유 및 이용 기간
국세청, 금융결재원, (주)아인티피에스	- CMS 자동 이체 - 연말소득 공제	- 필수정보: 성명, 연락처(전화번호 또는 휴대전화번호), 계좌번호, 후원금액, 생년월일(주민등록번호), 출금일 - 선택 정보: 주소	후원신청일로부터 후원 철회 시까지

나. 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익 : 귀하는 제3자 제공에 관한 동의를 하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부시에도 후원신청은 가능하나 기부금영수증 발급 등의 부가 서비스는 제한될 수 있습니다.

정보	동의함	□	동의하지 않음	□

□ 위와 같이 개인정보의 제3자 제공에 관해 수집․이용하는데 동의하십니까?

□ 14세 미만 아동의 경우 부모님의 성명, 연락처를 기재해 주시기 바랍니다.

※만 14세미만 아동의 개인정보를 처리하기 위해서는 법정대리인의 동의가 필요하므로, 사전에 부모의 본인확인 후 후원신청 가입서비스를 받으실 수 있습니다.

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(서명)

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년      월      일

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